Médecin Généraliste - AUTRANS

Questionnaire préalable une visite de Médecin Agréé. Merci de bien vouloir y répondre :

Si vous ne pouvez pas répondre à une question, ce n'est pas grave, passez à la suivante.

Votre nom :

Votre prénom :

adresse mail :

Téléphone :

Vous appartenez à la Fonction Publique :

- Territoriale (FPT) ? OUI NON

- Hospitalière (FPH) ? OUI NON

- d’Etat (FPE ) ? OUI NON

Vous êtes :

- Contractuel ? OUI NON

- Titulaire ? OUI NON

La visite est dans le cadre :

- d’un Congé Maladie Ordinaire (CMO) ? OUI NON

- d’un Congé Longue Maladie (CLM) ? OUI NON

- d’un Congé Longue Durée (CLD) ? OUI NON

- d’un Congé Grave Maladie (CGM) ? OUI NON

- d’une prolongation de Temps Partiel Thépateutique (ou mi-temps thérapeutique ) ? OUI NON

- d’une mise en disponibilité ? OUI NON

- d’une réintégration ? OUI NON

- d’une expertise médicale ? OUI NON

- d’une embauche / recrutement / prise de poste ? OUI NON

La visite concerne-t-elle :

- une entrée en IFSI (école d’infirmièr(e), aide-soignant(e), auxillaire de puériculture) ? OUI NON

- un port d’arme ? OUI NON

Avez-vous une ALD ( Affection longue durée ) ? OUI NON

Avez-vous une ou plusieurs maladies chroniques ? OUI NON

Avez-vous un taux d’Invalidité ? ou d’IPP ? OUI NON

Touchez-vous une rente d’invalidité ? OUI NON

Avez-vous un statuts de travailleur handicapé ? OUI NON

Prenez-vous des médicaments actuellement ? OUI NON

Avez-vous d’autres soins actuellement (psychologue, kiné, …) ? OUI NON

Avez-vous été hospitalisé depuis 5 ans ? OUI NON

Avez-vous déjà été hospitalisé en service de psychiatrie ? OUI NON

Avez-vous déjà été ‘inapte’ lors d’une visite chez un médecin agréé ? OUI NON

Avez-vous eu un arrêt de travail de plus d’une semaine depuis 2 ans ? OUI NON

Avez-vous déjà eu un accident de travail ou accident de service ? OUI NON

Avez-vous une maladie professionnelle ? OUI NON

Avez-vous été exposé à des risques professionnels particuliers ? OUI NON

Avez-vous été victime de harcèlement au travail ? OUI NON

Etes-vous suivis pour :

- de l’épilepsie ? OUI NON

- des troubles cardio-vasculaires ? OUI NON

- du diabète ? OUI NON

- une dépression ? OUI NON

- des problèmes au dos ? OUI NON

- une maladie non citée ci-dessus ? OUI NON

Consommez-vous :

- Cigarettes / Tabac ? OUI NON

- Cannabis ou autres drogues ? OUI NON

- Alcool ( plus que 3 verres par semaine ) ? OUI NON

Etes-vous Droitier ? OUI NON

Etes-vous Gaucher ? OUI NON

Avez-vous déjà été opéré ? OUI NON

Avez-vous perdu du poids depuis 3 mois ? OUI NON

La vaccination DTP est-elle à jour ? (apporter obligatoirement le carnet de vaccination) OUI NON

Etes-vous vacciné contre l’hépatite B ? OUI NON

Les frais de la consultation chez le médecin agréé seront réglés par :

- L’employeur ? ( apportez dans ce cas l’attestation de prise en charge) OUI NON

- L’Agent ? OUI NON

L'envoi du questionnaire vaut signature du patient.