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Dr Guillaume DOSTATNI
Questionnaire préalable une visite d'aptitude à la conduite.
Toutes ces informations sous couvertes par le secret médical. Seul le médecin aura accès à vos réponses.
Si vous ne pouvez pas répondre à une question, ce n'est pas grave, passez à la suivante.
Votre nom :
Votre prénom :
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Téléphone :
Motif de ma visite
Renouvellement périodique OUI NON
Demande de permis de conduire après invalidation ou annulation OUI NON
Levée de suspension à la suite d’une infraction au code de la route OUI NON
Cette infraction s’est-elle accompagnée de la consommation
- d'alcool ? OUI NON
- de substances ou de plantes classées comme stupéfiants ? OUI NON
Mon permis a-t-il déjà été
- suspendu ? OUI NON
- invalidé (solde de points nul) ? OUI NON
- annulé (par le juge) ? OUI NON
Mon état de santé
Suis-je titulaire d’une pension d’invalidité ou travailleur handicapé ? OUI NON
Ai-je été en arrêt de travail de plus d’un mois consécutif au cours des cinq dernières années ? OUI NON
Ai-je consulté mon médecin plus de trois fois au cours des douze derniers mois ? OUI NON
Ai-je consulté un spécialiste au moins une fois au cours des douze derniers mois ? OUI NON
Ai-je déjà été hospitalisé ou opéré au cours des cinq dernières années ? OUI NON
Dois-je prendre des médicaments chaque jour ? OUI NON
Consommation d’alcool ou de drogues
Combien de verres « standard » (dose débit de boisson) m’arrive-t-il de boire au cours d’une journée ordinaire où je consomme de l’alcool ?
Combien de fois dans l’année m’arrive-t-il de consommer plus de 5 doses standard en une seule occasion ?
Combien de cigarette je fume par jour ?
Est-ce que je consomme, même occasionnellement des substances telles que le cannabis, la cocaïne, l’ecstasy, l’héroïne ou autres...) ? OUI NON
Ai-je déjà été suivi pour des problèmes de consommation d’alcool ou de drogues ? OUI NON
Mon état général
Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant (accrochage ou accident au cours des cinq dernières années, problème pour lire les panneaux, difficulté pour apprécier les vitesses ou les distances, je me trompe souvent de route, exécut OUI NON
Est-ce que je porte des lunettes ou des lentilles de contact ? OUI NON
Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière (glaucome, cataracte, DMLA, autres) ? OUI NON
Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériels, ou de tension ? OUI NON
Ai-je un pacemaker, un défibrillateur implanté, des stents ? OUI NON
Ai-je parfois des vertiges ? OUI NON
Ai-je des trous de mémoires, des difficultés à me concentrer ? OUI NON
Ai-je des difficultés de sommeil (problèmes d’endormissement, réveils fréquents, sommeil agité, insomnies, ronflements, somnambulisme) ? OUI NON
M’est-il déjà arrivé de m’endormir (même très peu de temps) à table, au cours d’une réunion, au cinéma ou au volant, ou dans d’autres circonstances non appropriées ? OUI NON
Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires (oxygène, masque pour la nuit, autres ) ? OUI NON
Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ? OUI NON
Ai-je déjà été victime d’un accident vasculaire cérébral ? OUI NON
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd’hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de mémoire ou autres problème) ? OUI NON
Ai-je déjà été victime d’un traumatisme crânien ? OUI NON
Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le sommeil ? OUI NON
Ai-je déjà fait une crise d’épilepsie ? OUI NON
Est-ce que je suis soigné pour du diabète ? OUI NON
Est-ce que j’ai déjà fait des malaises par manque de sucre (hypoglycémies) ? OUI NON
Autres problèmes médicaux ? OUI NON
L'envoi du questionnaire vaut signature et attestation sur l'honneur que les renseignements donnés sont exacts.
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