Médecin Généraliste - AUTRANS

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Dr Guillaume DOSTATNI

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Questionnaire préalable une visite d'aptitude à la conduite.

Toutes ces informations sous couvertes par le secret médical. Seul le médecin aura accès à vos réponses.

Si vous ne pouvez pas répondre à une question, ce n'est pas grave, passez à la suivante.


Votre nom :

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Motif de ma visite

Renouvellement périodique OUI NON

Demande de permis de conduire après invalidation ou annulation OUI NON

Levée de suspension à la suite d’une infraction au code de la route OUI NON

Cette infraction s’est-elle accompagnée de la consommation

- d'alcool ? OUI NON

- de substances ou de plantes classées comme stupéfiants ? OUI NON

Mon permis a-t-il déjà été

- suspendu ? OUI NON

- invalidé (solde de points nul) ? OUI NON

- annulé (par le juge) ? OUI NON


Mon état de santé

Suis-je titulaire d’une pension d’invalidité ou travailleur handicapé ? OUI NON

Ai-je été en arrêt de travail de plus d’un mois consécutif au cours des cinq dernières années ? OUI NON

Ai-je consulté mon médecin plus de trois fois au cours des douze derniers mois ? OUI NON

Ai-je consulté un spécialiste au moins une fois au cours des douze derniers mois ? OUI NON

Ai-je déjà été hospitalisé ou opéré au cours des cinq dernières années ? OUI NON

Dois-je prendre des médicaments chaque jour ? OUI NON

Consommation d’alcool ou de drogues

Combien de verres « standard » (dose débit de boisson) m’arrive-t-il de boire au cours d’une journée ordinaire où je consomme de l’alcool ?

Combien de fois dans l’année m’arrive-t-il de consommer plus de 5 doses standard en une seule occasion ?

Combien de cigarette je fume par jour ?

Est-ce que je consomme, même occasionnellement des substances telles que le cannabis, la cocaïne, l’ecstasy, l’héroïne ou autres...) ? OUI NON

Ai-je déjà été suivi pour des problèmes de consommation d’alcool ou de drogues ? OUI NON

Mon état général

Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant (accrochage ou accident au cours des cinq dernières années, problème pour lire les panneaux, difficulté pour apprécier les vitesses ou les distances, je me trompe souvent de route, exécut OUI NON

Est-ce que je porte des lunettes ou des lentilles de contact ? OUI NON

Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière (glaucome, cataracte, DMLA, autres) ? OUI NON

Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel, ou de tension ? OUI NON

Ai-je un pacemaker, un défibrillateur implanté, des stents ? OUI NON

Ai-je parfois des vertiges ? OUI NON

Ai-je des trous de mémoires, des difficultés à me concentrer ? OUI NON

Ai-je des difficultés de sommeil (problèmes d’endormissement, réveils fréquents, sommeil agité, insomnies, ronflements, somnambulisme) ? OUI NON

M’est-il déjà arrivé de m’endormir (même très peu de temps) à table, au cours d’une réunion, au cinéma ou au volant, ou dans d’autres circonstances non appropriées ? OUI NON

Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires (oxygène, masque pour la nuit, autres ) ? OUI NON

Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ? OUI NON

Ai-je déjà été victime d’un accident vasculaire cérébral ? OUI NON

Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd’hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de mémoire ou autres problème) ? OUI NON

Ai-je déjà été victime d’un traumatisme crânien ? OUI NON

Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd’hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de mémoire ou autres problème) ? OUI NON

Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le sommeil ? OUI NON

Ai-je déjà fait une crise d’épilepsie ? OUI NON

Est-ce que je suis soigné pour du diabète ? OUI NON

Est-ce que j’ai déjà fait des malaises par manque de sucre (hypoglycémies) ? OUI NON

Autres problèmes médicaux ? OUI NON


L'envoi du questionnaire vaut signature et attestation sur l'honneur que les renseignements donnés sont exacts.