Médecin Généraliste - AUTRANS

Questionnaire de dépistage du surentrainement :

validé par le Société Française de Médecine et de l’Exercice du Sport

Votre nom :

Votre prénom :

adresse mail :

Quel est votre discipline sportive principale ?

Quelles autres disciplines sportives pratiquez-vous régulièrement ?

Quel est votre niveau de pratique de votre discipline sportive principale ?

Régional ou Inter régional OUI NON

National OUI NON

International OUI NON

Combien d'heures d'entrainement réalisées dans ce dernier mois ?

Combien d'heures d'entrainement réalisées cette dernière semaine dans votre discipline principale ?

Combien d'heures d'entrainement réalisées cette dernière semaine dans une autre discipline ?

Nombre de journées de compétition le mois dernier

Y a-t-il eu au cours du dernier mois, un évènement important ayant pereturbé votre vie personnelle ou familiale ? OUI NON

Avez-vous arrêté votre entrainement pour maladie ou blessure ? OUI NON

Prenez-vous un traitement actuellement ? OUI NON

si oui, lequel ?

Avez-vous effectué un stage en altitude dans les 15 derniers jours ? OUI NON

Avez-vous été privé de sommeil dans la dernière semaine (décalage horaire ou autre raison) ? OUI NON

Avez-vous des troubles des règles ? OUI NON

Indiquez de 0 à 10 pour les items suivant :

Mon niveau de performance est : 0 = mauvais 10 = excellent

Je me fatigue : 0 = plus lentement 10 = plus vite

Je récupère de la fatigue : 0 = plus lentement 10 = plus vite

Je me sens : 0 = très détendu 10 = très anxieux

J’ai la sensation que ma force musculaire a : 0 = augmenté 10 = diminué

J’ai la sensation que mon endurance a : 0 = augmenté 10 = diminué

Mon niveau de performance sportive, mon état de forme a diminué : OUI NON

Je ne soutiens pas autant mon attention : OUI NON

Mes proches trouvent que mon comportement a changé : OUI NON

J'ai une sensation de poids sur la poitrine : OUI NON

J'ai une sensation de palpitations : OUI NON

J'ai une sensation de gorge serrée : OUI NON

J'ai moins d'appétit qu'avant : OUI NON

Je mange plus (davantage) : OUI NON

Je dors moins bien : OUI NON

Je somnole et baille dans la journée : OUI NON

Les séances me paraissent trop rapprochées : OUI NON

Mon désir sexuel a diminué : OUI NON

Je fais des contre-performances : OUI NON

Je m'enrhume fréquemment : OUI NON

J'ai des problèmes de mémoire : OUI NON

Je grossis : OUI NON

Je me sens souvent fatigué : OUI NON

Je me sens en état d'infériorité : OUI NON

J'ai des crampes, courbatures, douleurs musculaires fréquentes : OUI NON

J'ai plus souvent mal à la tête : OUI NON

Je manque d'entrain : OUI NON

J'ai parfois des malaises ou des étourdissements : OUI NON

Je me confie moins facilement : OUI NON

Je suis souvent patraque : OUI NON

J'ai plus souvent mal à la gorge : OUI NON

Je me sens nerveux, tendu, inquiet : OUI NON

Je supporte moins bien mon entrainement : OUI NON

Mon cœur bat plus vite qu'avant au repos : OUI NON

Mon cœur bat plus vite qu'avant à l'effort : OUI NON

Je suis souvent mal fichu : OUI NON

Je me fatigue plus facilement : OUI NON

J'ai souvent des troubles digestifs : OUI NON

J'ai envie de rester au lit : OUI NON

J'ai moins confiance en moi : OUI NON

Je me blesse facilement : OUI NON

J'ai plus de mal à rassembler mes idées : OUI NON

J'ai plus de mal à me concentrer dans mes activités sportives : OUI NON

Les gestes sportifs sont moins précis, moins habiles : OUI NON

J'ai perdu de la force, du punch : OUI NON

J'ai l'impression de n'avoir personne de proche à qui parler : OUI NON

Je dors plus : OUI NON

Je tousse plus souvent : OUI NON

Je prends moins de plaisir à mon activité sportive : OUI NON

Je prends moins de plaisir à mes loisirs : OUI NON

Je m'irrite plus facilement : OUI NON

J'ai une baisse de rendement dans mon activité scolaire ou professionnelle : OUI NON

Mon entourage trouve que je deviens moins agréable à vivre : OUI NON

Mes séances sportives me paraissent trop difficiles : OUI NON

C'est ma faute si je réussis moins bien : OUI NON

J'ai les jambes lourdes : OUI NON

J'égare plus facilement les objets (clefs, etc ...) : OUI NON

Je suis pessimiste, j'ai des idées noires : OUI NON

Je maigris : OUI NON

Je me sens moins motivé, j'ai moins de volonté, moins de ténacité : OUI NON

L'envoi du questionnaire vaut signature du patient ou de son représentant légal s'il est mineur.