04 38 02 37 36
Dr Guillaume DOSTATNI
Questionnaire préalable une visite de non contre-indication sportive. Merci de bien vouloir y répondre :
Si vous ne pouvez pas répondre à une question, ce n'est pas grave, passez à la suivante.
Votre nom :
Votre prénom :
adresse mail :
Téléphone :
Sports pratiqués :
Combien d'heures au total par semaine ?
Avez-vous déjà été opéré ? OUI NON
Avez-vous déjà été hospitalisé pour traumatisme crânien ? OUI NON
Avez-vous déjà été hospitalisé pour perte de connaissance ? OUI NON
Avez-vous déjà été hospitalisé pour épilepsie ? OUI NON
Avez-vous des troubles de la vue ou des lunettes/lentilles ? OUI NON
Avez-vous des troubles de l'audition ? OUI NON
Avez-vous des troubles de l'équilibre ? OUI NON
Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants :
- accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant 50 ans ? OUI NON
- mort subite survenue avant 50 ans ? OUI NON
Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort, les symptômes suivants :
- malaise ou perte de connaissance ? OUI NON
- douleur dans la poitrine ? OUI NON
- palpitations ? OUI NON
- fatigue ou essoufflement inhabituel ? OUI NON
Avez-vous :
- une maladie cardiaque ? OUI NON
- une maladie des vaisseaux ? OUI NON
- été opéré du coeur ou des vaisseaux ? OUI NON
- un souffle cardiaque ? OUI NON
- un trouble du rythme cardiaque ? OUI NON
- une hypertension artérielle ? OUI NON
- un diabète ? OUI NON
- un taux de cholestérol élevé ? OUI NON
- suivi un traitement régulier au cours de des 2 dernières années ? OUI NON
- eu une infection sérieuse ce mois-ci ? OUI NON
Avez-vous déjà eu :
- un électrocardiogramme ? OUI NON
- une échographie du coeur ? OUI NON
- une épreuve d'effort ? OUI NON
- des maladies du sang ? OUI NON
- une analyse de sang ? OUI NON
Fumez-vous ? OUI NON
si oui, combien par jour ?
Avez-vous ;
- des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme) ? OUI NON
- des allergies cutanées ? OUI NON
- des allergies à des médicaments ? OUI NON
Avez-vous des infections ORL à répétition (angines, sinusites, otites) ? OUI NON
Faites-vous suivre par un dentiste régulièrement ? OUI NON
- des problèmes vertébraux ? OUI NON
- une luxation articulaire ? OUI NON
- une ou des fractures ? OUI NON
- une rupture de tendon ? OUI NON
- des tendinites chroniques ? OUI NON
- des lésions musculaires ? OUI NON
- des entorses ? OUI NON
Prenez-vous des médicaments actuellement ? OUI NON
Avez-vous déjà pris des médicaments régulièrement, sur une période ? OUI NON
Avez-vous une maladie non citée ci-dessus ? OUI NON
La vaccination DTP est-elle à jour ? OUI NON
Etes-vous vacciné contre l'hépatite B ? OUI NON
Avez-vous déjà fait un test pour le SIDA ? OUI NON
Pour les filles/femmes seulement ;
Etes-vous réglée ? OUI NON
Avez-vous un cycle régulier ? OUI NON
Prenez-vous une contraception hormonale ? OUI NON
Prenez-vous un traitement hormonal ? OUI NON
Consommez-vous régulièrement des produits laitiers ? OUI NON
Suivez-vous un régime alimentaire amaigrissant ? OUI NON
Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue ? OUI NON
Dans votre famille, y a-t-il des cas d'ostéoporose ? OUI NON
Avez-vous une maladie endocrinienne (des glandes) ? OUI NON
L'envoi du questionnaire vaut signature du patient ou de son représentant légal s'il est mineur.